調剤薬局コラム

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これは実際にあったお話ですが・・・

癌で入退院を繰り返していた60代の女性がいました。
癌の再発で　黄疸が出て　その治療の為に　胆管にステントを装着しました。
なんとか　黄疸は回避できました。

ある日、この女性は　毎日立ちくらみやだるさが強いのは　癌の為だけではないような気がしました。
そこで　処方されている　薬を全部出して　薬の説明書も出して　自分で全てを照らし合わせて確認作業を始めました。

そこで気がついたことは、毎朝飲む血圧の薬。。。つまり　降圧剤ですが　この　薬が　あるときからジェネリックに変更されました。
ジェネリックは　勿論良いのですが、　容量　つまり　ミリ単位が　間違えていることに気が付きました。

それまでは　2.5ミリグラムだったのが　5ミリグラムに増量してあったのです。

医師が　「○○○　１錠」という内容の処方せんを出したのですが、それを受けた薬剤部には　○○○という薬は　５ミリのものしか　通常は常備していなかったのです。
医師が　どんな経緯で　１錠とだけ書いたのかわかりませんが、受けた　薬剤部では　○○○が１錠とあれば　当然　５ミリを出すでしょう。

それを　看護師が　患者のところへ持ってきて、　「この薬は血圧の薬で以前とは名前が違いますが　中身は同じですので、毎朝１錠飲んでください」と患者に説明したわけです。

患者は言われたとおりに　毎朝　内服していたわけです。

患者が自分で説明書などを開いて確かめたから　ミスが分かったのですが　この間　約１カ月。

立ちくらみやふらつき等の体調の悪化は　この薬の為だけではないと思います。
持病の癌の悪化もあります。

しかし　患者が自分で薬を管理して　しかも　お薬手帳だって　入院時に看護師さんに提出しているのに　このようなミスがあるのは許せないことです。
患者は激怒して　看護師にも訴え、病棟の看護師長、薬剤部長、担当医　までそれぞれ　謝罪を要求しました。

これは確かに　病院が悪いと思いますが　こういうことがあると　信頼関係が無くなります。
医師と患者との信頼関係が無くなって　これから先の治療に影響が出るのです。

ところがこのような薬のミスは　どこの病院でもあることらしいですよ。
命にそれほど影響しない薬なら　まだ　許せますが、　病棟で麻酔薬などを点滴してしたという事故もありましたから、重大な問題です。

私は　日頃　薬はとても怖いものだと認識しています。
病院内で　入院患者に投薬ミスなんてあってはなりません。

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投薬ミスは多い